Zusammenfassung
Eine Gewebehypoxie, insbesondere im Splanchnikusgebiet ist ein wichtiger Kofaktor
in der Pathophysiologie des multiplen Organversagens. Daher sind die Wirkungen der
verschiedenen vasoaktiven Substanzen auf die Perfusion und Oxygenierung des Splanchnikusgebietes
in der Therapie des Patienten mit Sepsis von besonderem Interesse. Der Versuch, bezüglich
des Monitorings aber auch der therapeutischen Beeinflussung des Splanchnikusgebietes
beim septischen Patienten eine klare Empfehlung zu geben, erfährt erhebliche Einschränkungen
durch die Tatsache, daß zum einen vergleichende prospektive Untersuchungen zu den
verschiedenen vasoaktiven Substanzen fehlen und zum anderen die zur Verfügung stehenden
Monitoringverfahren erhebliche methodische Einschränkungen aufweisen. Eine aufgrund
der vorliegenden Literatur gut begründbare Empfehlung zum Management der gastrointestinalen
Minderperfusion kann wie folgt gegeben werden:
Die Messung des pHi bzw. des CO2- gap ist zur Zeit die einzige klinisch anwendbare Methode zur Überwachung der Splanchnikusregion.
Eine adäquate Volumentherapie ist der wesentliche Schritt in der Therapie der Sepsis
und der gastrointestinalen Minderperfusion. Welche Substanzen zur Volumentherapie
eingesetzt werden sollten und mit welchen Monitoringverfahren diese überwacht werden
sollte, läßt sich derzeit aufgrund des Fehlens geeigneter Studien nicht definitiv
benennen. Techniken, die eine Beurteilung der regionalen Perfusion erlauben, wie z.B.
die Messung des pHi bzw. des CO2- gap, sind hierbei potentiell hilfreich.
Es hat sich gezeigt, daß kritisch kranke Patienten mit einem über der Norm liegenden
O2 -Angebot eine bessere Überlebenschance haben. Die Schlußfolgerung, durch den Einsatz
von sehr hohen Dosen von betamimetischen Substanzen, die Überlebensrate verbessern
zu können, ist jedoch nicht gerechtfertigt. Es gibt jedoch ausreichend Hinweise, daß
Dobutamin nicht nur zu einer Steigerung des Herzindex und CO2 , sondern auch zu einer Verbesserung der Perfusion im Splanchnikusgebiet beiträgt.
Ist ein adäquater Perfusionsdruck durch die oben genannten Maßnahmen nicht zu erreichen,
sollte mit Noradrenalin therapiert werden. Noradrenalin scheint bei septischen Patienten
nicht zu einer selektiven Verschlechterung der Splanchnikusperfusion zu führen. Es
gibt inzwischen einige Studien, die gegen den Einsatz von Adrenalin sprechen, sowie
Hinweise, daß Noradrenalin als Monotherapie oder in der Kombination mit Dobutamin
Dopamin in vasopressorischer Dosierung überlegen ist.
Der routinemäßige Einsatz von low-dose Dopamin oder Dopexamin ist nicht gerechtfertigt.
Dopamin oder Dopexamin ist nicht gerechtfertigt.
Betont werden muß, daß die oben genannten Empfehlungen durch das Fehlen definitiver
Studien limitiert sind. Bis solche Studien vorliegen, sind andere Therapiekonzepte
nicht zwangsläufig unterlegen.
Summary
Tissue hypoxia, especially in the splanchnic area, is still considered to be an important
cofactor in the pathogenesis of multiple organ failure. Thus, in the treatment of
septic shock the specific effects of inotropic drugs on the splanchnic perfusion are
of particular interest. To give strict recommendations for monitoring and for therapeutic
strategies in the treatment of gastrointestinal failure in patients with sepsis is
difficult not only due to the lack of data on clinical outcome and organ dysfunction,
but also due to some limitations in the methods applied to assess splanchnic perfusion
and oxygenation. A reasonable approach in the management of splanchnic underperfusion
in septic patients includes:
Measurement of gastric mucosal pH or CO2- gap because it is the only method for the assessment of splanchnic perfusion which
can be useful in the clinical routine.
Adequate volume loading likely is the most important step in the supportive treatment
of patients with septic shock. Unfortunately, what kind of fluids, endpoints, and
monitoring techniques should be used is still controversial. Nevertheless, techniques
allowing us to achieve and tightly control volume loading and regional perfusion,
e.g. the measurement of pHi or CO2- gap, may be helpful.
Patients with high CO2 have had better outcome. However, measurement of parameters assessing global and
regional oxygenation may be superior than to guide therapy by CO2 . To maximize CO2 by the use of very high dosages of catecholamines can be harmful. The recommendation
to use dobutamine as catecholamine of first choice seems to be justified.
In critically ill patients, no negative effects of norepinephrine on regional perfusion
have been demonstrated provided the patient is adequately volume resuscitated and
the CO2 is normal or slightly elevated. Therefore, after volume resuscitation and treatment
with dobutamine, norepinephrine should be used for achieving an adequate perfusion
pressure. Epinephrine and dopamine should be avoided because they seem to restribute
blood flow away from the splanchnic region.
There are no convincing data yet to support the routine use of low dose dopamine or
dopexamine in patients with sepsis.
These recommendations are limited by the lack of outcome studies and optimal methods
for the assessment of splanchnic perfusion/oxygenation.
Schlüsselwörter:
Sepsis - gastrointestinales Versagen - Splanchnikusperfusion - Katecholamine - pH-Wert
der Magenmukosa
Key words:
Sepsis - Gastrointestinal failure - Splanchnic perfusion - Catecholamines - Gastric
mucosal pH
